KİŞİSEL BİLGİ ONAM FORMU
Medicaorg tarafından verilecek sağlık hizmeti çerçevesinde 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda yer alan veri işleme ilke ve şartlarına uygun olarak ……………………………………………. tarafından aşağıdaki bilgileriniz toplanmak ve işlenmektedir.
- Adınız, Soyadınız,
- T.C Kimlik bilgileriniz,
- Pasaport numaranız,
- Doğum yeri / Tarihi,
- Cinsiyetiniz,
- İletişim Adresiniz,
- Telefon numaranız,
- E-posta adresiniz,
- Size özgülenen protokol numaranız,
- Ödeme ve faturalama bilgileri gibi finansal verileriniz,
- Özel sağlık sigortası veya Sosyal Güvenlik Kurumu verileriniz,
- Sosyal güvenlik Kurumu tarafından finanse edilen hizmetler kapsamında biyometrik verileriniz,
- Laboratuvar sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, chekc-up bilgileriniz, reçete bilgileriniz dâhil olmak ve bunlarla sınırlı olmamak üzere sağlık verileriniz,
- Medicaorg şirketi ile olan telefon görüşmelerinizdeki ses kaydınız,
- Güvenlik kameralarımızdaki görüntü kaydınız,
- E-posta, çağrı merkezi veya diğer sair kanallar ile bize ulaştığınızda paylaştığınız diğer verileriniz.
Şirket adı …………………………………………………. tarafından toplanan ‘’adınız, soyadınız’’ , ‘’telefon numaranız’’, ’’iletişim adresiniz’’ ve ‘’e-posta’’ bilgilerinizin:
- Hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme ve güncelleme yapmak amacıyla sizinle iletişime geçilmesi,
- Sağlık hizmeti almanızı takiben her türlü tıbbi raporlarınızın (Laboratuvar sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, chekc-up bilgileriniz, reçete bilgileriniz dâhil olmak ve bunlarla sınırlı olmamak üzere sağlık verileriniz) size ve onay verdiğiniz 3. Kişilere iletilmesi,
- İlaç, tıbbi cihaz, tıbbi hizmet veya tıbbi uygulama temini,
gibi amaçların da yer aldığı çeşitli amaçlar dahilinde işlendiğini ve bu amaçlarla sizlerle ilgili iletişim kanalları yoluyla iletişime geçileceğini beyan ederiz.
El yazınız ile ‘’Okudum, anladım, onay veriyorum’’ yazınız.
İş bu bilgilendirme 6698 sayılı Kişisel Verilen Korunması Kanunu’nun aşağıdakiler de dâhil tüm maddeleri kapsamında sizlere iletilmektedir.
Veri sorumlusunun aydınlatma yükümlülüğü
MADDE 10-(1) Kişisel verilerin elde edilmesi sırasında veri sorumlusu veya yetkilendirdiği kişi, ilgili kişilere; a) Veri sorumlusunun ve varsa temsilcisinin kimliği, b) Kişisel verilerin hangi amaçla işleneceği, c) İşlenen kişisel verilerin kimlere ve hangi amaçla aktarılabileceği, ç) Kişisel veri toplamanın yöntemi ve hukuki sebebi, d) 11 inci maddede sayılan diğer hakları, konusunda bilgi vermekle yükümlüdür.
Kişisel verilerin işlenme şartları
MADDE 5- (1) Kişisel veriler ilgili kişinin açık rızası olmaksızın işlenemez. (2) Aşağıdaki şartlardan birinin varlığı hâlinde, ilgili kişinin açık rızası aranmaksızın kişisel verilerinin işlenmesi mümkündür: a) Kanunlarda açıkça öngörülmesi. b) Fiili imkânsızlık nedeniyle rızasını açıklayamayacak durumda bulunan veya rızasına hukuki geçerlilik tanınmayan kişinin kendisinin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için zorunlu olması. c) Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması. ç) Veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması. d) İlgili kişinin kendisi tarafından alenileştirilmiş olması. e) Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması. f) İlgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, veri sorumlusunun meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması.